Giấc mơ Olympic của người đi xe đạp trở thành hóa đơn y tế trị giá 200.000 USD Cơn ác mộng sau cú va chạm xe đạp: Cú đánh

Phil Gaimon đang chạy đua để giành lấy một vị trí trong Thế vận hội khi anh ấy va chạm với một tay đua khác. Anh ta đi thuyền qua các thanh tay cầm và đập mạnh xuống đất. Kết quả: gãy xương đòn, gãy 5 xương sườn, xẹp một phần phổi, gãy xương đòn và các hóa đơn y tế khổng lồ.

Heidi de Marco / KHN


ẩn chú thích

chuyển đổi chú thích

Heidi de Marco / KHN


Phil Gaimon đang chạy đua để giành lấy một vị trí trong Thế vận hội khi anh ấy va chạm với một tay đua khác. Anh ta đi thuyền qua các thanh tay cầm và đập mạnh xuống đất. Kết quả: gãy xương đòn, gãy 5 xương sườn, xẹp một phần phổi, gãy xương đòn và các hóa đơn y tế khổng lồ.

Heidi de Marco / KHN

Đó là một cuộc đua ở Pennsylvania có thể đã đưa vận động viên đua xe đạp Phil Gaimon đến Thế vận hội Tokyo; thay vào đó, một vụ tai nạn nghiêm trọng đã hạ cánh người California tại hai bệnh viện ở Bờ biển phía Đông.

Gaimon biết, thật không may, tai nạn là một phần của môn thể thao này. Anh ấy đã nghỉ thi đấu đua xe đạp đường trường ba năm trước đó, nhưng một cuộc gọi tuyển dụng đến vào mùa xuân năm 2019 từ một huấn luyện viên của đội đua xe đạp Hoa Kỳ.

Huấn luyện viên cần tốc độ cho một sự kiện bốn người. Vào thời điểm đó, Gaimon đang tạo dựng tên tuổi và tiền bạc bằng cách đua xe leo núi và anh ấy đang lập kỷ lục.

Gaimon, 35 tuổi, nói: “Đó là một giấc mơ trở thành hiện thực.

Nhưng giấc mơ Olympic của anh ấy chỉ tồn tại trong thời gian ngắn. Trong một cuộc chạy nước rút với một nhóm các tay đua tại đường đua velodrome ở phía đông Pennsylvania, Gaimon đã đi qua tay lái của mình sau khi va chạm với một tay đua khác. Gaimon đập mạnh xuống đất. Kết quả: gãy xương đòn, gãy 5 xương sườn, xẹp một phần phổi và gãy xương bả vai – chấn thương nặng nhất của anh trong 10 năm anh thi đấu cho các đội đường trường chuyên nghiệp ở Mỹ và châu Âu.

Một chiếc xe cấp cứu đã đưa anh đến Bệnh viện Lehigh Valley ở Allentown, Pennsylvania, một phần của hệ thống y tế đã tài trợ cho sự kiện đạp xe. Các bác sĩ cấp cứu đã tiếp nhận vận động viên và anh ta đã được phẫu thuật xương đòn. Anh ấy cũng cần phải phẫu thuật trên xương bả vai, điều mà anh ấy nói rằng “giống như một chiếc bánh taco bị sụp đổ.” Nhưng cuộc phẫu thuật đó sẽ diễn ra sau đó vài ngày, sau khi anh xuất viện ở bệnh viện Pennsylvania và một người bạn đã giúp anh tìm một bác sĩ phẫu thuật ở New York.

Anh ấy đã ghi lại toàn bộ thử thách trên các kênh truyền thông xã hội của mình và ngay sau đó anh ấy đã hồi phục – một cách đau đớn, nhưng thành công – trở về nhà. Và sau đó các hóa đơn đã đến.

Bệnh nhân: Phil Gaimon, 35 tuổi, một cựu vận động viên đua xe đạp chuyên nghiệp, Youtuber và một blogger kiếm được phần lớn thu nhập của mình thông qua các khoản tài trợ. Anh ta đã trả khoảng 500 đô la một tháng cho hợp đồng bảo hiểm của mình với Health Net thông qua Covered California, sàn giao dịch bảo hiểm y tế của tiểu bang. Anh ấy cũng có hợp đồng bảo hiểm y tế thứ cấp với USA Cycling.

Tổng số hóa đơn: 151.804 đô la từ Lehigh Valley Health Network, và 49.526 đô la từ Bệnh viện Phẫu thuật Đặc biệt. Anh ta có thêm hóa đơn từ các bác sĩ khác nhau. Health Net đã trả khoảng 27.000 đô la cho Lehigh Valley, theo Gaimon. Bảo hiểm thứ cấp của anh ấy, USA Cycling, đã trả 25.000 đô la cho Bệnh viện Phẫu thuật Đặc biệt và bác sĩ phẫu thuật của anh ấy ở đó.

Các nhà cung cấp dịch vụ: Bệnh viện Lehigh Valley-Cedar Crest ở Allentown, Pennsylvania, một phần của Mạng lưới Y tế Lehigh Valley phi lợi nhuận. Bệnh viện Phẫu thuật Đặc biệt, một trung tâm y tế học thuật, ở Manhattan.

Thủ tục y tế: Phẫu thuật gãy xương đòn tại Bệnh viện Lehigh Valley và phẫu thuật gãy xương đòn tại Bệnh viện Phẫu thuật Đặc biệt.

Đưa cái gì: Gaimon phải đối mặt với ba mối nguy hiểm đối với hệ thống y tế trong vụ tai nạn đau đớn về thể chất và tài chính này: tình trạng khẩn cấp ngoài bang, dịch vụ chăm sóc ngoài hệ thống và mức giá dát vàng từ cả hai bệnh viện đã điều trị cho anh ta. Gaimon nói rằng anh có thể bán nhà và trả những hóa đơn này, “nhưng tôi không nên làm vậy. Tôi có bảo hiểm.”

Tình huống của anh là một kịch bản mà nhiều bệnh nhân đã gặp phải khi họ cần được chăm sóc khẩn cấp ngoài mạng lưới của nhà cung cấp của họ. Nó được gọi trong biệt ngữ y tế là “thanh toán số dư”. Các bệnh viện và công ty bảo hiểm không có hợp đồng với nhau thường không thống nhất giá dịch vụ và bệnh nhân phải trả khoản chênh lệch.

Maanasa Kona, trợ lý giáo sư nghiên cứu tại Trung tâm Cải cách Bảo hiểm Y tế tại Đại học Georgetown, cho biết: Trong khi ít nhất 33 bang đã ban hành luật nhằm bảo vệ người tiêu dùng khỏi việc thanh toán số dư, nhiều bang không áp dụng cho bệnh nhân ngoại bang.

Ví dụ: ở bang California quê hương của Gaimon, luật tiểu bang bảo vệ những người đăng ký các chương trình sức khỏe do tiểu bang cấp phép khỏi việc thanh toán số dư, nhưng quyền hạn của họ chỉ giới hạn ở các bác sĩ và bệnh viện California.

Kona nói: “Những luật của tiểu bang này phụ thuộc vào tiểu bang có thẩm quyền đối với các nhà cung cấp có liên quan. “Vì vậy, sẽ không có gì có thể ngăn các nhà cung cấp ngoài tiểu bang gửi hóa đơn và săn lùng bệnh nhân. Đó là một lỗ hổng lớn.”

Trong trường hợp của Gaimon, tính hợp lệ của các khoản phí của bệnh viện cũng rất đáng nghi ngờ. Tiến sĩ Merrit Quarum, giám đốc điều hành của WellRithm, cho biết Mạng lưới Y tế Thung lũng Lehigh nổi tiếng với những thành tích lớn trong việc chăm sóc bệnh nhân ngoại mạng, cho biết Tiến sĩ Merrit Quarum, giám đốc điều hành của WellRithm, công ty xem xét kỹ lưỡng các hóa đơn y tế cho các nhà tuyển dụng tự tài trợ và các khách hàng khác trên toàn quốc. Quarum nói: “Không có vần điệu hay lý do nào về cách họ tính phí so với chi phí của họ.

WellRithm đã xem xét chi tiết các hóa đơn của Gaimon theo yêu cầu của KHN và xác định rằng khoản bồi hoàn hợp lý cho dịch vụ chăm sóc mà anh ấy nhận được sẽ là 21.000 đô la. Đó là ít hơn 6.000 đô la so với những gì Health Net đã trả.

Trong một email gửi tới KHN, người phát ngôn của Lehigh Valley Health Network, Brian Downs, gọi các tính toán của WellRi nhịp là “sai sót” và nói rằng việc sử dụng giá dựa trên Medicare để xác định chi phí y tế là không phù hợp vì chúng “không phản ánh chi phí thực tế phát sinh bởi một nhà cung cấp trong việc cung cấp bất kỳ dịch vụ y tế cụ thể nào. ” Tuy nhiên, WellRithm không sử dụng giá Medicare. Nó đã tra cứu số tiền mà Lehigh nói với Medicare rằng hệ thống y tế phải trả chi phí để thực hiện một loạt các dịch vụ.

Một lý do được WellRithm trích dẫn cho hóa đơn cao của Gaimon: Bệnh viện Lehigh Valley đã tính phí anh ta 25.915 đô la cho một đêm trong phòng chăm sóc đặc biệt và 29.785 đô la cho một đêm trong đơn vị bỏng, theo một giải thích về quyền lợi được gửi đến Gaimon bởi Health Net vào tháng 1 năm 2020. Gaimon hiểu rằng anh ấy được xếp vào các đơn vị chuyên khoa này vì thiếu chỗ ở các khu vực khác của bệnh viện. Nhưng Downs, trong tuyên bố của mình, nói rằng Gaimon cần thiết bị bỏng do vết thương của anh ấy bị trầy xước và ICU sau cuộc phẫu thuật xương đòn của anh ấy.

Tuy nhiên, các khoản phí này là một khoản chênh lệch lớn so với chi phí mà Lehigh báo cáo với Medicare: $ 13.038,82 cho một đêm bệnh nhân ICU và $ 18,036,92 cho một đêm bệnh nhân ICU bỏng, theo WellRithm.

“25.000 đô la một ngày cho một khoản phí cho một ICU là hoàn toàn vô lý,” Quarum nói.

Hóa đơn $ 49.526 của Gaimon từ Bệnh viện Phẫu thuật Đặc biệt đã đặt ra các mỏ đất thanh toán cho bệnh nhân khác.

Phil Gaimon biết rằng tai nạn là một phần trong môn thể thao của anh ấy. Anh ấy đã nghỉ thi đấu đua xe đạp đường trường ba năm trước đó, nhưng một cuộc gọi tuyển dụng đến vào mùa xuân năm 2019 từ một huấn luyện viên của đội đua xe đạp Thế vận hội Hoa Kỳ.

Heidi de Marco / KHN


ẩn chú thích

chuyển đổi chú thích

Heidi de Marco / KHN


Phil Gaimon biết rằng tai nạn là một phần trong môn thể thao của anh ấy. Anh ấy đã nghỉ thi đấu đua xe đạp đường trường ba năm trước đó, nhưng một cuộc gọi tuyển dụng đến vào mùa xuân năm 2019 từ một huấn luyện viên của đội đua xe đạp Thế vận hội Hoa Kỳ.

Heidi de Marco / KHN

Anh ta nhớ lại các đại diện từ bệnh viện và chương trình bảo hiểm của anh ta nói với anh ta rằng anh ta sẽ được thanh toán như một bệnh nhân ngoại mạng, nhưng họ đảm bảo với anh ta rằng anh ta có thể nộp đơn kháng cáo vì có các tình tiết giảm nhẹ. Và anh ấy có bảo hiểm thứ cấp do USA Cycling cung cấp, sẽ chi trả 25.000 đô la cho ca phẫu thuật vai, theo hồ sơ thanh toán.

Anh ta mong đợi công ty bảo hiểm chính của mình, Health Net, cũng sẽ trả một phần chi phí.

Nhưng trong một bức thư ngày 19 tháng 10 năm 2019, Health Net đã từ chối kháng cáo của Gaimon vì anh ta đã “tự giới thiệu” mình đến một bác sĩ phẫu thuật ở New York. Họ cũng mô tả ca phẫu thuật là “ngoại trú” mặc dù anh đã qua đêm tại bệnh viện. Bức thư tiếp tục cho biết Bệnh viện Phẫu thuật Đặc biệt đã phân loại phẫu thuật là tự chọn.

Với mức độ đau đớn của anh ấy và thực tế là các bác sĩ phẫu thuật tại bệnh viện đầu tiên đã không thực hiện phẫu thuật xương bả vai trong thời gian anh ấy ở lại, anh ấy nghĩ rằng không có gì “tự chọn” về nó. “Tôi cần cuộc phẫu thuật này và không ai khác có thể làm được,” Gaimon nói.

Người phát ngôn của Health Net, Darrel Ng từ chối bình luận, nói rằng họ không bình luận về các trường hợp thành viên cụ thể, mặc dù Gaimon đã cho phép bằng văn bản để trường hợp của anh ấy được thảo luận.

Một khoản hoàn trả hợp lý cho ca phẫu thuật cắt xương mác ngoài mạng lưới của Gaimon đáng lẽ phải là 13.908 đô la, theo WellRithm. Trước đây, chi phí trung bình của bệnh viện cho ca phẫu thuật đó là gần 11.000 đô la mặc dù chỉ tốn 3.094 đô la để thực hiện trong năm Gaimon phẫu thuật, WellRithm cho thấy trong báo cáo chi phí hàng năm năm 2019 mà bệnh viện trình lên chính phủ liên bang.

Nghị quyết: Chiến đấu với những hóa đơn này đã trở thành công việc toàn thời gian của Gaimon khi anh hồi phục sau ca phẫu thuật. Và, gần hai năm sau vụ tai nạn, anh vẫn phải đối mặt với những hóa đơn khổng lồ từ cả hai bệnh viện mặc dù cả hai bệnh viện đã được thanh toán hàng chục nghìn đô la thông qua bảo hiểm của Gaimon.

Sau khi một phóng viên đặt câu hỏi, một đại diện của Bệnh viện Phẫu thuật Đặc biệt đã gọi điện cho Gaimon, đề nghị giúp anh ta đăng ký hỗ trợ tài chính dựa trên thu nhập của anh ta.

Trong một tuyên bố, người phát ngôn của HSS Noelle Carnevale cho biết, “Chúng tôi lấy làm tiếc về tranh chấp của ông Gaimon với việc phân loại phẫu thuật của nhà cung cấp bảo hiểm là tự chọn.” Và cô ấy nói thêm, “Chúng tôi lạc quan về một giải pháp dễ dàng, và mong muốn được ăn mừng những thành tích tiếp tục của anh ấy.”

Gaimon đã dành nhiều tháng để gọi điện và viết thư cho Health Net để thuyết phục họ chi trả cho chuyến thăm phòng cấp cứu và phẫu thuật xương đòn. Cho đến nay, anh ta đã không thành công.

Quốc hội vào tháng 12 năm ngoái đã thông qua luật nhằm bảo vệ những bệnh nhân như Gaimon chống lại các hóa đơn bất ngờ từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Bắt đầu từ năm sau, khi luật có hiệu lực, bệnh nhân chỉ có thể bị tính phí tối đa số tiền được khấu trừ hoặc đồng thanh toán của họ khi được chăm sóc cấp cứu tại bất kỳ bệnh viện nào.

Mang đi: Các biện pháp bảo vệ của liên bang chống lại các hóa đơn y tế không lường trước cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp bắt đầu vào ngày 1 tháng 1 năm 2022. Vì vậy, nếu bạn đi du lịch ra khỏi tiểu bang trong năm nay, bạn nên biết rằng nhiều chương trình bảo hiểm tại tiểu bang có thể không bao trả cho bạn hoàn toàn hoặc hoàn toàn ở một khoản khác tình trạng.

Nếu bạn đang sở hữu một hóa đơn bất ngờ hoặc số dư cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp ngoài tiểu bang, hãy liên hệ với chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn và đảm bảo rằng người đại diện hiểu rằng đó là trường hợp khẩn cấp. Gọi cho bệnh viện và hỏi về hỗ trợ tài chính hoặc chăm sóc từ thiện.

Và hãy lưu ý rằng luật liên bang mới không bao gồm tất cả mọi thứ. Ví dụ: nếu bạn được đưa đến bệnh viện bằng dịch vụ xe cấp cứu mặt đất không có trong mạng lưới chương trình bảo hiểm của bạn, bạn vẫn có thể được thanh toán với một hóa đơn lớn.

Gerard Anderson, Giám đốc Trung tâm Quản lý và Tài chính Bệnh viện tại Trường Y tế Công cộng Bloomberg thuộc Đại học Johns Hopkins, cho biết: “Sẽ luôn có một số bất ngờ vì bệnh viện hoặc các bác sĩ sẽ tìm cách khiến bạn bị pháp luật phanh phui. . “Nó luôn luôn là một trò chơi của một con chuột chũi.”

Stephanie O’Neill đã đóng góp hồ sơ âm thanh với báo cáo này.

Bill of the Month là một cuộc điều tra có nguồn lực từ cộng đồng bởi KHNNPR mổ xẻ và giải thích các hóa đơn y tế. Bạn có một hóa đơn y tế thú vị muốn chia sẻ với chúng tôi không? Hãy cho chúng tôi biết về nó

Bạn cũng có thể thích

Menu